MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE FORMULAIRE



Nom du tuteur
No. de Passport du tuteur
Relation avec le tuteur



Pays visité(s) au cours des 14 derniers jours à partir du dernier.
Raison de la visite
Avez-vous eu des contacts étroits avec des personnes malades (personnes souffrant de fièvre, de toux et de difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours?

Veuillez cocher si vous présentez l'un des signes et symptômes sous-répertoriés.
Fièvre

Toux

Maux de tête

Faiblesse Corporelle

Gorge irritée

Éternuements

Écoulement nasale

Autres
Veuillez cocher pour accepter les informations fournies.